医保钱包、长护险、生育待遇…… 德州上半年医保工作亮点纷呈

7月24日上午，市政府新闻办公室召开新闻发布会，邀请市医保局局长何新梅，市医保中心主任刘丽丽，市医保局待遇保障科科长冯玉梅，市医保局医药服务和价格管理科科长李静出席，介绍德州市2025年上半年医疗保障工作情况，并回答记者提问。

今年以来，德州市医保局扎实推进全市医疗保障事业创新发展，医保钱包国家试点、长期护理保险、医疗救助等多项工作取得显著成效，人民群众的医保获得感不断增强。6月23日，市医疗保障局被国家卫健委、国家医保局等13个部委局授予“全国平安医院建设表现突出集体”荣誉称号。

基金保障趋势向好

今年1—6月份，全市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元；其中职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月；居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月。但由于居民基金预算执行率过半，结转上年应支未支基金，上半年支付率降低，医疗机构当期收支缺口大，有压力。为提高居民基金保障能力，我们上半年加大参保征收，适度调整待遇政策，加强基金监管，严厉打击违法违规使用医保基金行为，居民基金需求下降，保障能力提升。1—6月，居民本地医疗费用项目支出（含基本统筹、大额大病）与去年同期相比减少3.95 亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17亿元；异地就医减少0.47亿元。

三医联动加快推进

一是深化“三医联动＋中医药”改革落地。上半年，落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种；耗材新落地5批次19种，接续6种；节约费用7.55亿元，累计节约费用54.53亿元；持续打造德州医保支持中药特色专科建设省级示范点，深入推进中西医“同病同效同分值”，219个病例通过审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元；扩大中医日间病房定点医疗机构范围，由原来的81家增加至115家。二是加强医疗服务价格管理。自2025年1月1日起，动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项，提升医护人员劳务价值，鼓励医疗机构开展新诊疗项目。三是支持“德州惠民保”商业保险发展，健全多层次医疗保险体系。截至6月底，2025年度“德州惠民保”累计参保33.48万人。

服务能力持续提升

一是优化医保结算流程。开展医保基金即时结算，将结算周期缩减至15个工作日。二是强化定点医药机构管理。出台协议协同管理实施方案、经办规程，强化基金审核、目录更新维护、人员资格管理，构建多部门联动的全链条监管体系，动态管理全市4179家定点医药机构。三是积极推进参保扩面工作。落实参保长效机制，强化部门协同，压实属地责任。2025年，全市参保507.4万人；持续推进断保攻坚行动，今年新增参保4.95万人。四是完成医保领域“高效办成一件事”改革。多元化推进就医费用报销“一件事”事项，支持在各级大厅线下“只进一门”、线上“一网通办”、咨询投诉12345热线“一线应答”，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案等数据互联互通、业务协同、区域共享。今年上半年，就医费用报销“一件事”线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件。五是推进“一把手”营商环境项目。打通医保与医院、卫健、税务之间的信息壁垒，畅通津贴发放流程，实现生育医疗费、产前检查费用“一站式、一单制”结算，已实现为在本地生产的参保女职工自动发放生育津贴。今年上半年，全市共为8178名女职工发放生育津贴7318.80万元。

基金监管不断强化

一是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。今年上半年，全市追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元，向纪检监察机关移送问题线索64条，为群众解决急难愁盼问题9件。二是开展信用监管和联合监管。制定全市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则，约束医护人员违规使用医保基金行为。

改革创新持续推进

一是深入推进重特大疾病医疗保险和救助制度改革。完善救助体制机制，全省率先实现医疗救助即时结算，实现困难群众跨地域基本医保、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制”结算，确保困难群众应保尽保、应救尽救、不漏一人。今年以来，全市共资助医疗救助对象11.01万人参加居民医保，费用支出4303.52万元；救助对象享受医保待遇14.03万人次，医疗救助资金支出4157.54万元。二是深入推进支付方式改革。DIP支付改革、住院和门诊慢特病总额限额等多种支付改革引导医疗机构合理控费增效，全市次均住院费用较去年同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84%，经验做法作为全国地方支付方式改革典型案例被国家医保局印发推广。三是持续推进长期护理保险扩面提质。规范长期护理服务类型和“德康安护”护理服务包，不断丰富完善长护险护理服务项目，居家护理项目增加至51项，在省内首创了居家购买服务+上门护理“1+1”保障模式，推出了“德康安护”系列护理套餐，设置了固定服务项目和自选服务项目，探索开展职工长护险辅具租赁工作，全力支持全市“六床联动”试点建设。截至6月底，全市长护定点机构达到79家（其中医养结合机构34家），今年以来新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元。四是开展居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并实施试点。整合居民大病保险和职工大额医疗费用补助资金，建立统一的大额大病保险基金，节约居民基金支出8500万元，缓解居民基金支出压力。五是支持紧密型县域医共体建设。研究制定支持城市医疗集团发展的医保政策，将2个实质性紧密型县域医共体纳入DIP整体付费，实现双向转诊起付线连续计算；近期将出台对紧密型县域医共体打包付费的医保政策措施，设置80个病情简单、适宜在基层医疗机构收治的DIP基层病种，助推分级诊疗落实落细。

下一步，市医疗保障局将进一步深化医疗保障制度改革，深入落实全民参保计划，巩固群众医保待遇，推动全市医疗保障事业高质量发展，努力以医保人的“辛苦指数”提升人民群众的“幸福指数”，为新时代社会主义现代化强市建设贡献医保力量。

答记者问

近年来，国家持续深化医疗保障制度改革，请问德州在优化医保经办服务方面推出了哪些便民举措？

刘丽丽

近年来，随着人口流动越来越频繁，群众市域内跨县市区办理医保业务的需求量也在不断增加，市医保局聚焦群众需求，搭建医保业务“一体化”信息平台，建立健全“1+Ｎ”一体化政策体系，在全省率先实现27项医保业务市域内无差别办理，构建了更加触手可及、高效便民的医保公共服务体系，推动各项工作“规范、精简、提速”。现在，我市参保群众，在市内任何一家医保大厅均能跨区域办理医保业务，再也不用跨县奔波。

医保基金是人民群众的“救命钱”。请问医保部门在维护医保基金安全、守护人民群众的“救命钱”方面做了哪些工作？

刘丽丽

今年上半年，市医保局积极完善“全链条、全方位”医保基金监管模式，提高基金监管的精细化水平和精准度。

一是做好医保基金审核、稽核、执法检查。组织全市定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，上半年，全市追回或主动退回医保基金2211万元。

二是持续提升医保基金智能监管能力，全市281家一级以上定点医疗机构全部接入医保智能系统，上半年，仅事中审核拒付违规费用116万元。

三是开展医保基金专项整治工作，落实联席会议制度，与法院等8部门建立信息共享、联合督查机制，相关问题线索移交卫健部门14条、市场监管部门31条，多部门齐抓共管医保基金安全的合力形成。

四是建立定点医药机构涉及医保基金使用相关人员的医保支付资格管理制度，制定实施细则，根据记分情况暂停或终止相关责任人医保支付资格和医保费用结算等工作。

下半年，我们将继续通过市内交叉检查和线索核查等方式，持续强化医保基金监管，确保群众的“救命钱”安全高效运行。

近年来，国家出台了一系列生育支持政策，致力于构建生育友好型社会。请问德州在这方面做了哪些工作？

冯玉梅

德州积极推进生育待遇“一件事”改革。针对参保职工在办理生育待遇业务时，材料多、手续繁琐、结算周期长的问题，市医保局积极探索精细化管理方式，以数字赋能创新经办服务，以“零跑腿”“零手续”提升生育待遇结算效率。

一是实现生育津贴“免申即享”。通过大数据、互联网技术，将医院联网结算的生育医疗费用数据、卫健部门的出生医学证明、税务部门的月平均缴费工资和定点医疗机构的出生信息等数据整合共享，实现生育津贴申领“零跑腿”。今年上半年，全市共为8178名女职工发放生育津贴7318.80万元。

二是积极推进生育保险省内异地直接结算。前期，齐河县已于6月底实现生育保险省内异地直接结算。

下一步，我们将总结试点经验，不断扩围扩面，力争在7月底前在全市推开生育保险省内异地直接结算，为参保人享受生育待遇提供便利条件。

刚才提到长期护理保险，请问这项制度在推进过程中是如何结合德州本地实际来提升护理服务质效的？

冯玉梅

在立足本地医护资源实际，提升长护险服务质效上，我们主要做了如下探索：

一是立足基层资源，打造“两院一体+长护”德州模式。利用“两院一体”改革契机，依托基层医疗机构和养老机构闲置床位多，农村护理需求大的现状，建立多样化护理服务供给体系，有效解决农村居民护理服务触达难的问题，带动了医护资源一体化融合发展。

二是注重项目规范，提升标准化护理服务水平。结合国家最新政策方针，融合地方实际，印发了《关于规范长期护理保险服务流程及操作事项的通知》等系列制度标准，让护理服务管理有章可循、有据可依，推动护理服务质量和标准化水平不断提升。

三是丰富护理服务模式，满足不同失能家庭护理需求。居家护理项目增加至51项，在省内首创了居家购买服务+上门护理“1+1”保障模式，推出了“德康安护”系列护理套餐，设置了固定服务项目和自选服务项目，参保群众对上门服务的认可度进一步提升。

近年来医保支付方式改革一直是医保的重点工作，请问上半年咱们这项工作又有哪些新的进展？

李静

自2021年四季度我市启动DIP支付方式改革以来，已提前两年完成国家、省支付方式改革三年行动计划，实现了区域、机构、病种和医保基金“四个全面覆盖”。今年持续细化支付方式改革相关措施。

一是衔接落地国家2.0版分组方案。通过召开专家论证会、调整病例入组逻辑、建立病种关联关系等方式，优化病种分值计算方法，形成我市2.0版DIP目录库，使DIP结算与临床治疗契合度更高。

二是出台《德州市按病种分值付费特例单议实施细则》，进一步完善按病种分值配套政策，为医疗机构收治复杂危重病例、支持新药新技术合理应用提供政策保障。

三是践行“开门办医保”的服务理念，组建我市医保数据工作组，定期发布医保数据，主动向定点医药机构“亮家底”，形成医保、医疗、医药共同治理、良性互动的改革氛围。

请问在中医药服务体系建设过程中，德州市医保局是如何结合本地特色来提升服务能力和群众获得感的？

李静

德州市是全省“医保支持中医特色专科发展示范点”，相关做法被省医保局在全省推广，我们主要做了以下工作：

提高医保待遇，促进中医药技术推广应用。降低中医医疗机构住院起付标准，将符合国家药品目录的892个中药饮片及中药配方颗粒、部分中药自制剂和130个传统中医项目纳入医保支付，参保患者使用中医药治疗实际报销比例平均为83%，基层医疗机构报销比例达92%。

推进价值医保，助力中医药事业高质量发展。提高省级及以上中医重点专科报销比例3至5个百分点，医保基金年均增支1000余万元；实施“中西医同病同效同分值”政策；在全省率先出台扶持民间中医发展的医保政策，将良医巷、明医港和“德州市十佳民间名中医”诊所纳入职工门诊统筹医保定点，政策实施后名中医诊所诊疗收入同比增长28%。

改革结算模式，推动基层中医药服务能力提升。遴选21个中医病种纳入日间病房医保结算范围，打造“随治随走”的便捷诊疗模式，政策实施以来，全市中医日间病房定点医疗机构达到115家，收治病例8万余人次，医保基金支付1.74亿元。

（大众新闻记者 贺莹莹）